休診期間中の各種証明書及び凍結物に関する手続きについて
・紹介状のご依頼に関しましては、当院までお電話をお願いいたします。お電話を頂く際は必ずお手元に診察券をご準備いただき、電話口のスタッフに診察券番号と氏名を伝えてください。
・各種証明書の発行をご希望の方は、以下の『お申込みの流れ』を必ずご確認下さい。
◆証明書お申込の流れ◆
①各証明書類をご準備ください。
【生命保険提出用診断書】
生命保険会社の指定書式をご準備いただきますが、当院の統一書式でと併せて作成を致します。ご依頼の内容を確認し、病名毎及び1周期毎に1枚作成いたしますため、同封いただいた書類と作成後の枚数が異なること場合がございます。あらかじめご了承ください。
※例：採卵(移植)スタート～妊娠判定（採卵後診察）まで
：手術説明～手術当日～結果説明まで
【不妊治療の受診等証明書及び不育症検査の証明書（自治体提出）のご依頼について】
自治体指定書式をご準備ください。助成金は治療計画日～妊娠判定日（採卵後診察/治療終了日）までの一連の治療周期毎に申請が可能です。また、複数の治療周期をまとめての記載はできません。自治体ごとに申請の対象や回数・対象者の条件が異なりますので、ご不明な点は事前にご自身で自治体へ確認の上お申し込み下さい。
【上記以外の証明書（傷病手当金申請書他）】
指定書式がある場合は申込書とご一緒に送付をお願いいたします。
傷病手当金申請につきましては、当院で診療を行い医師が休職に関する診断書を先にお渡ししている期間のみ発行が可能です。
②申込書ダウンロード・印刷しはこちらから⇒⇒文書依頼申込書
③証明書類・申込書・返信用封筒を入れ当院へ郵送して下さい。
申込書に必要事項をご記載の上、①②と一緒に当院へ郵送をして下さい。証明が必要な手術・治療内容・実施日の漏れがないようにご記入ください。
返信用の封筒には宛先/氏名をご記入いただき、110円切手を貼付をお願いします。
郵送先：蔵本ウイメンズクリニック（文書担当）
〒810-0013 福岡県福岡市博多区博多駅東1丁目1-19
※当院宛の封筒背面にはご自身の氏名と診察券番号の記載をお願いいたします。
④料金のご案内について
文書の種類や発行枚数によって料金が異なります。郵送いただいた申込書と書類を確認した後、担当者より正確な料金とお支払い方法をメールまたはお電話にてご連絡を致します。
⑤文書料金のお支払いを振込にてお願いいたします。
お振込み先：福岡銀行 博多駅東支店 (普)1979601
医療法人 蔵本ウイメンズクリニック
※ご入金者氏名に加えて5ケタの診察券番号のご記入（入力）もお願い致します。
⑥書類一式の受取、且つご入金の確認が出来次第、書類と領収書を併せて返送いたします。お届けまでには2～3週間程度お時間を頂きます。
作成に着手した後のキャンセルや内容変更は一切お受けできません。ご了承ください。
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休診期間中の凍結保存物に関するお手続きについて
休診期間中は、窓口での更新料金のお支払い及び更新申請書のお受取が出来ません。
また、休診期間中の更新費用のお支払いには保険適用が出来かねるため、全て自費となります。詳細につきましては当院ホームページのご案内にてご確認下さい。⇒⇒休診期間中の凍結保存物に関するお手続きについて
◆凍結保存物の廃棄依頼◆
右記より廃棄依頼をお願いいたします。廃棄依頼はこちら⇒⇒凍結保存の胚・精子・卵子 延長・廃棄依頼
◆凍結保存の更新依頼◆
更新申請書類を印刷、必要事項をすべてご記入の上当院へ送付をお願いいたします。
尚、必ずご夫婦様・保証人の方ご本人様によるご署名(自筆)をお願い申し上げます。
