凍結保存の胚・精子・卵子 延長・廃棄依頼

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凍結保存の胚・精子・卵子 延長・廃棄依頼

診察

凍結保存の胚・精子・卵子 延長・廃棄依頼について

凍結した胚(受精卵)・精子・卵子の保管延長または廃棄の依頼に関しては、1年ごとに必ず期限までに患者様ご自身でのお手続きが必要になります。

期限について当院から事前案内は行っておりません。保管の延長を希望の場合は、延長申請書提出と、延長料金のお支払いが必要です。

お手続きについては以下のチャートよりご確認ください。

凍結保存の延長を希望しますか?

YES

NO

 

廃棄手続き

こちらのフォームより廃棄手続きを行ってください

凍結は保険治療でされましたか?

YES

NO

43歳以上ですか

YES

NO

妊娠中/授乳中である
他疾患治療中など治療できない
更新期間に治療再開の予定がない

現在治療で通院中

保険診療で延長手続き

保険診療での凍結物更新手続きはこちら

受診時に延長申請書を記載の上お持ちください。

更新期間中に治療再開を開始できる

保険診療で延長手続き

保険診療での凍結物更新手続きはこちら

来院予約(6か月以上あいた診察)いただき、ご夫婦で来院、治療計画を再開します。
受診時に延長申請書を記載の上お持ちください。

保険診療での凍結物更新手続き

凍結保存延長手続きの受付期間

凍結期限日~翌月末まで

※例:2024年5月15日凍結開始の場合
翌(2025)年5月15日から6月末迄にご夫婦様揃って受診が必要です。

  • 保険で治療中に期限をむかえる凍結物の延長は、受診に合わせてお手続きをいただきます。
  • 更新期間内に月経に合わせて来院の際は【月経開始(融解胚移植)】をご予約下さい。
  • 前回受診から6か月以上経過している方は【6か月以上あいた診察】のご予約でご来院ください。
  • 更新申請書はこちらから印刷してご利用ください。

自費での凍結物更新手続き

凍結保存延長手続きの受付期間

2か月前から期限日月末まで

※例:2025年6月15日凍結期限の場合
2025年4月15日~6月末までに手続きを完了してください。

更新料(一年毎に手続き)

凍結物 更新料(税込)
1個 38,500円
2~5個 60,500円
6~9個 77,000円
10個以上 110,000円
精子 バイアル 1本 11,000円
Rapid-i 1本 5,500円
卵子 医学的 55,000円
社会的 66,000円

手続き方法

方法1

現金書留にて更新料を郵送
(必ず、申請書を同封してください)

  • 現金書留にて更新料・申請書を郵送

    更新料と申請書の両方を現金書留封筒に同封して、当院宛てに現金書留郵便にて送付してください。「更新料」と「申請書」の両方が確認できないと手続きができません。

  • 当クリニックより領収書を返送

    当院到着より、おおむねひと月以内に申請書記載のご住所に普通郵便にて領収をお送りいたします。領収証の受領をもって手続きが完了します。
    (領収書がお手元に届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせ下さい。)

方法2

当クリニック指定口座に振り込み
(必ず、申請書を郵送してください)

  • 更新料を振り込む

    振込先

    福岡銀行 博多駅東支店(普)1979601

    ①お名前の前に、必ず診察券番号を入力してください。
    ②振込手数料はご負担願います。
    ③期限日が土日祝日の場合は、翌診療日までに振込をお願いします。

  • 申請書を郵送

    「更新料」と「申請書」の両方が確認できないと手続きができません。

  • 当クリニックより領収書を返送

    振込と申請書、両方の確認が出来ましたら、おおむねひと月以内に申請書記載のご住所に普通郵便にて領収書をお送りいたします。領収証の受領をもってお手続きが完了します。
    (領収書がお手元に届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせください。)

方法3

窓口での手続き
(更新料と申請書・診察券をお持ちください)

  • 予約を取る

    来院される日に『薬・採血・注射のみ』の枠で予約をしてください。

  • 更新料・申請書をご持参

    予約日に、更新料、申請書の両方を一緒にご持参ください。
    更新料と申請書の確認ができましたら、窓口にて領収書を発行し手続きが完了します。
    診察券もお忘れなくお持ちください。

いずれの場合も、申請書が必要となります。
住所変更がある際はその旨書き添えをお願いいたします。
申請書提出の際には、必ず保存期間更新欄に必要事項を記入し、署名をしてください。
申請書は当サイトからダウンロードしてご利用いただけます。

治療をお休みの期間中に更新期限がくる場合

ご妊娠中や授乳中・今すぐに移植を開始する状況ではない場合は、保険適用外となります。
自費の料金表をご確認の上、お手続きをお願いいたします。
治療再開が可能になった時点でのご年齢や治療回数の条件に合わせて、以後の治療が保険か保険適用外になるかが変わってまいります。

延長申請書類ダウンロード