凍結保存の胚・精子・卵子 延長・廃棄依頼

延長ご希望の方

延長には延長申請書のご提出と、延長料金のお支払いが必要です。（現金書留・振込・窓口いずれかで承っております）
延長のお手続きについては、以下のリンクよりご確認ください。
凍結保存物の更新手続きについて
期限を過ぎた場合の手続きはお受けいたしかねますのでご注意ください。

延長申請書は、以下よりダウンロードできます。保存期限が不明な方は、当院までお電話をお願いします。
凍結胚保存延長申請書
凍結精子保存延長申請書
凍結卵子保存延長申請書
凍結精子保存延長申請書（未婚の方）

お振込先

福岡銀行　博多駅東支店 （普）1979601

廃棄ご希望の方

必要事項に記載をし、期限内に本フォームよりお知らせください。
「*」は必須項目です

※尚、送信が出来ない方に関しては、月・火・木・土の14:00～17:00の間にご連絡を頂きますようお願いします。