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各種サポート

凍結保存の胚・精子・卵子 延長・破棄依頼

延長ご希望の方

延長をご希望の方は、お手数ですが、当院まで一度お電話をお願いします。
延長には延長申請書のご提出と、延長料金のお支払いが必要です。(現金書留・振込・窓口いずれかで承っております)
延長のお手続きは期限の2ヶ月前から受け付けております。期限を過ぎた場合の手続きはお受けいたしかねますのでご注意ください。

お振込先

福岡銀行 博多駅東支店 (普)1979601

破棄ご希望の方

必要事項に記載をし、期限内に本フォームよりお知らせください。
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診察券番号 氏名 生年月日
診察券番号 氏名 生年月日
保存期限 該当の種類をチェックし、保存期限をご入力ください。
 胚  保存期限
 精子 保存期限
 卵子 保存期限

破棄でよろしいですか?

※すべての項目を入力されましたら入力内容確認ボタンクリックにて内容確認後、確定送信ボタンをクリックし送信してください。

※尚、送信が出来ない方に関しては、月・火・木・土の14:00~17:00の間にご連絡を頂きますようお願いします。